Adresát

Janáčkova akademie múzických umění v Brně

Rektorát

Beethovenova 2

662 15  Brno




                                              Žádost

 o vydání osvědčení o uznání zahraničního vysokoškolského vzdělání a kvalifikace v České republice


Jméno a příjmení držitele diplomu



Státní příslušnost

                  Datum narození


Adresa trvalého pobytu (nemá-li žadatel trvalé bydliště v ČR, uvede adresu v zahraničí)

ulice


město


        PSČ

stát

                                            e-mail:
     tel.


Absolvovaná vysoká škola


Název:


Sídlo (město):

Sídlo (stát):

Datum zahájení studia:

Datum ukončení studia:

Název studijního programu (v českém jazyce):


Název studijního oboru (v českém jazyce):


Žádám o uznání v programu: *)


Bakalář                                  ¨

Magistr                                 ¨

Doktor                                      ¨



Adresa, na níž má být rozhodnutí zasláno (nemá-li žadatel trvalé bydliště v ČR, uvede adresu

v zahraničí)

ulice


město

     PSČ

stát



O uznání zahraničního vysokoškolského vzdělání a kvalifikace žádám z těchto důvodů: **)

¨  za účelem dalšího studia v ČR (uveďte název vysoké školy v České republice)

¨  za účelem výkonu zaměstnání v ČR (uveďte název zaměstnání, které chcete v ČR vykonávat)

¨  za jiným účelem

Svým podpisem stvrzuji, že mi zahraniční vysokoškolské vzdělání v ČR doposud nebylo uznáno
a že jsem nepodal/a žádost o uznání zahraničního vysokoškolského vzdělání a kvalifikace na žádnou
jinou vysokou školu v ČR.

Datum

Podpis žadatele




K žádosti přiložte všechny níže uvedené doklady včetně dokladu o úhradě poplatku 3 000 Kč:

1.    Úředně ověřenou kopii diplomu (notářem nebo matrikou obecního úřadu)

2.    Úředně ověřenou kopii seznamu vykonaných zkoušek nebo dodatek k diplomu (tzv. Diploma
Supplement)

3.    Úřední (soudním tlumočníkem nebo zastupitelským úřadem ČR v zahraničí) překlady obou
dokumentů do českého jazyka.

4.    Úředně ověřená plná moc pro zástupce, v případě, že držitel diplomu zmocnil jinou osobu
k podání žádosti.

________________________________

*) Příslušná/é  varianta/y  se označí křížkem

**) Příslušná/é  varianta/y  se označí křížkem, u jiného účelu uveďte stručnou specifikaci účelu