Lm-029 (10/2015)
Rodné číslo Příjmení Jméno Titul Jiné státní občanství než ČR,
jaké
Adresa trvalého
pobytu/bydliště
Korespondenční
adresa
Ulice (místo), číslo popisné/orientační
Ulice (místo), číslo popisné/orientační
E-mail
Obec – dodací pošta
Obec – dodací pošta
PSČ
PSČ
TelefonMobilní telefon
Jiný stát než ČR, jaký
B. POŠKOZENÝ
Číslo pojistné události
Datum úrazu:
POSUDEK O BOLESTNÉM
Vypracovaný podle vl. nař. č. 276/2015 Sb. a na základě
zdravotnické dokumentace od všech zdravotnických zařízení,
v nichž byl poškozený léčen pro pracovní úraz
C. SOUHLAS
POŠKOZENÉHO
Souhlasím s tím, aby pojistitel za účelem šetření pojistné události zpracovával ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně
osobních údajů, mé osobní údaje, včetně citlivých osobních údajů týkajících se mého zdravotního stavu. Beru na vědomí,
že osobní údaje, vč. údajů o zdravotním stavu, jsou zpracovávány v rozsahu a po dobu nezbytnou pro výkon práv a plnění
závazků vyplývajících z pojištění, že neposkytnutí relevantních údajů může způsobit nemožnost plnění z pojištění a dále
že údaje mohou být poskytnuty třetí osobě pouze v souladu s citovaným zákonem. Byl jsem poučen o právu na informaci
o rozsahu zpracování mých osobních údajů podle § 12 a právu na ochranu mých práv podle § 21 citovaného zákona.
Souhlasím s tím, aby pojistitel nebo pojistitelem určený lékař zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely šetření
pojistné události, a to zejména formou dotazů u ošetřujících lékařů (poskytovatelů zdravotních služeb), žádostí o poskytnutí
lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. vypůjčení zdravotnické dokumentace;
tento souhlas platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zároveň v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona
č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, opravňuji příslušné poskytovatele zdravotních
služeb, aby na jeho žádost poskytli požadované informace tak, jak jsou povinni je poskytovat pacientovi podle § 31
a násl. citovaného zákona.
dneV Podpis poškozeného
Vstoupil do léčení v souvislosti s pracovním úrazem:
Práce neschopen
KLASIFIKACE POŠKOZENÍ ZDRAVÍ (není-li diagnózy posuzovaného poranění, použijte položku nejblíže srovnatelnou) dle přílohy 1 nařízení vlády
Slovní označení diagnózy tělesného poranění způsobeného úrazem, u párového orgánu upřesněte postiženou
část těla: vpravo/vlevo (vyplňte prosím česky)
Počet bodůČíslo položky
Léčení skončilo dne
D. KLASIFIKACE
POŠKOZENÍ
ZDRAVÍ
Pracovní neschopnost vznikla v souvislosti s pracovním úrazem
Ano Neod do
Příčina úrazu (podle zraněného)
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
A. POJISTITEL
0 6 3
Datum
Razítko a podpis lékaře
2 0 1
Za vypracování této zprávy byla poškozenému vyúčtována částka ve výši
Kč, kterou uhradil.
Název poskytovatele zdravotních služeb (IČO) nebo jméno lékaře
Ulice (místo), číslo popisné/orientační
Název oddělení Telefon
Obec – dodací pošta PSČ
G. ZPRÁVU
VYPRACOVAL
Číslo oddělení
E. DOPLŇUJÍCÍ
INFORMACE
Ano Ne
Kde a kdy byl poškozený hospitalizován?
Operace (operační nález – přiložte, prosím kopii operačního protokolu)
od doV
Lze předpokládat další léčení poškozeného? Uveďte jaké (např. rehabilitace, operace)
Byl poškozený před úrazem zdráv?
Jakou chorobou trpěl v době úrazu (český název)
Měl předchozí zdravotní stav vliv na
a) vznik úrazu
b) rozsah a následky úrazu
Stal se úraz pod vlivem alkoholu (uveďte promile alkoholu v krvi), jiné návykové látky nebo léku označeného varovným symbolem?
Lze předpokládat, že úraz zanechá trvalé následky? Uveďte jaké
Jiná sdělení lékaře
Poškozený je pravák Poškozený je levák
D. KLASIFIKACE
POŠKOZENÍ
ZDRAVÍ
Výše a důvod navýšení hodnocení bolesti:
a) Došlo ke komplikacím (infekce, zánět žil, trombóza, embolie, zánět plic, proleženina)
- Lehké komplikace (max. 10%) popis: o %
- Středně těžké komplikace (max. 30%) popis: o %
- Těžké celkové komplikace ohrožující život (max. 50%) popis: o %
b) Náročný způsob léčení(dlouhodobá umělá plicní ventilace, dlouhodobá peritoneální dialýza, opakované hemodialýzy
a opakované převazy rozsáhlých popálenin – max. 50%) o %
Zdůvodnění:
F. POUČENÍ Proti tomuto posudku je možno podat dle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách návrh
na jeho přezkoumání k poskytovateli, který posudek vydal, a to do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného převzetí.
Zaměstnavatel, kterému byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání posudku podat
do 10 pracovních dnů ode dne jeho předání, a to poskytovateli, který posudek vydal.