Zaměstnavatel: Janáčkova akademie múzických umění, Beethovenova 650/2, 662 15 Brno



                          Zápis o projednání odškodnění pracovního úrazu


Poškozený ………………………..……………….…………….. rodné číslo ………………………….…………

bydliště………………………………………….………………………… úraz ze dne …………………………..

1.            Jde o úraz pracovní, protože k němu došlo při plnění (v přímé souvislosti s plněním)
pracovních úkolů.

2.            Zaměstnavatel se podle předložených dokladů zprošťuje odpovědnosti zcela – zčásti –
nezprošťuje/* odpovědnosti, takže dosud známé a všechny případné další nároky postiženého budou
vyplaceny ve výši



                           …………………………. %

3.            podle dosud předložených dokladů bude postiženému (pozůstalým) poskytnuta tato
náhrada:


a)            ztráta na výdělku po dobu prac. neschopnosti                             …………………………
Kč

b)            ztráta na výdělku po skončení prac. neschopnosti                       ………………………… Kč

c)
bolestné
    ………………………… Kč

d)
ostatní
      ………………………… Kč


Celková výše
škody
………………………… Kč

Zproštění zaměstnavatele ve výši    ………….. %                                      ………………………… Kč


Celkem k plnění
pojišťovny                                                                           ………………………… Kč

4.            Další okolnosti:



           ………………………………………….


                           vedoucí zaměstnanec

   (děkan fakulty, ředitel součásti apod.)


S poškozeným bylo odškodnění pracovního úrazu projednáno:

Poškozený souhlasí s tím, aby mu náhrada škody za pracovní úraz byla vyplacena pojišťovnou na jeho
bankovní účet,

č. účtu: ………………………………………..


Poškozený souhlasí – nesouhlasí/*



V ……………………………….. dne ………………………..



           ………………………………………….


                                      poškozený


S odborovou organizací bylo odškodnění pracovního úrazu projednáno:

Odborová organizace souhlasí – nesouhlasí/*:



V ……………………………….. dne ………………………..



           ………………………………………….


                           za odborovou organizaci

Rozhodnutí kvestorka:

S odškodněním pracovního úrazu souhlasím – nesouhlasím/*



V ……………………………….. dne ………………………..



           ………………………………………….


                               kvestor JAMU