ZÁZNAM O ÚRAZU - HLÁŠENÍ ZMĚN





Evidenční číslo záznamua):
Evidenční číslo zaměstnavatele b):

Údaje o zaměstnavateli, který záznam o úrazu odeslal:

Název zaměstnavatele:

                     IČO:

                     Adresa:


Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci a o úrazu:

  Jméno:

                   Datum úrazu:

  Datum narození:

                   Místo, kde k úrazu došlo:


Hospitalizace úrazem postiženého zaměstnance přesáhla 5 kalendářních dnů:

  ano           ne


C 9 - Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu:

od:                          do:                         celkem kalendářních dnů:


D 1 – Úrazem postižený zaměstnanec na následky poškození zdraví při úrazu zemřel dne:




Jiné změny:




Úrazem postižený zaměstnanec


                                                                                                datum, jméno, příjmení a podpis


Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci

                                                                                                datum, jméno, příjmení a podpis

Za odborovou organizaci

                                                                                                datum, jméno, příjmení a podpis

Za zaměstnavatele

                                                                                                datum, jméno, příjmení a podpis

                                                                                                      pracovní zařazení:


a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán báňské správy

b) Vyplní zaměstnavatel