Právnická osoba vykonávající činnost školy nebo školského zařízení (název, sídlo, IČ):


Janáčkova akademie múzických umění

Beethovenova 650/2

662 15 Brno




                                      ZÁZNAM O ÚRAZU STUDENTA



Název součásti JAMU v Brně:



1.




Jméno, popř. jména, a příjmení zraněného:

Datum narození zraněného:

Adresa místa trvalého pobytu zraněného:

Adresa pro doručování:

Jiný kontakt (telefon, fax, e-mail):




2.

Hodina                      den                        měsíc
rok                         vzniku úrazu

Místo, kde k úraz došlo

Zraněná část těla


3.

Šlo o úraz smrtelný?                         Datum úmrtí:








4.

Popis události:













Popis činnosti:

�         výuka

�         jiná činnost



5.

neobsazeno



6.

Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (jméno, popř. jména, příjmení, adresa místa trvalého
pobytu této osoby), či vznikl následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat?

Podpis zraněného (umožňuje-li to jeho stav):

Datum sepsání záznamu o úrazu:

Jméno, popř. jména a příjmení a podpisy svědků:

Podpis zaměstnance odpovědného za výuku, razítko:





7.

Pojistné plnění má být zasláno:


�         na účet poškozeného č.:
........................................................................................


�         složenkou na adresu:


...................................................................................................
...........................................................


...................................................................................................
...........................................................