Kooperativa
VIENNA INSURANCE GROUP
Číslo pojistné události
A. POJISTITEL
B. POŠKOZENÝ
C. INFORMACE
O ZPRACOVÁVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
D. KLASIFIKACE POŠKOZENÍ ZDRAVÍ
POSUDEK O ZTÍŽENI SPOLEČENSKÉHO UPLATNĚNI
vypracovaný dle nař. vl. č. 276/2015 Sb. a na základě zdravotnické dokumentace od všech poskytovatelů zdravotní péče, u nichž byl poškozený Léčen pro pracovní úraz
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21,186 00 Praha 8, Česká republika IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
Osobní údaje včetně údajů o zdravotním stavu (dále jen "údaje") jsou zpracovávány jen v rozsahu a po dobu nezbytnou k výkonu práva plnění povinností vyplývajících z pojištění. Neposkytnutí relevantních údajů může způsobit nemožnost plnění z pojištění. Údaje mohou být poskytnuty třetí osobě pouze v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Subjekt údajů má právo na informaci o zpracování jeho osobních údajů podle § 12 a právo na ochranu svých práv podle § 21 cit. zákona.
Rodné číslo 1 1 1	1 1 1 1 1	Příjmení	Jméno			Titul		~~| Jiné státní občanství než ČR, -1 jaké	
Adresa trvalého pobytu/bydliště	Ulice (místo), číslo popisné/orientační								PSČ 1     1     1 1
Obec - dodací pošta					~| Jiný stát než ČR, jaký				
E-maiL				Mobilní telefon ........			Telefon 1 1 1		1     1     1 1
Korespondenční adresa	Ulice (místo), číslo popisné/orientační								PSČ 1 1 1 1
Obec - dodací pošta									
KLASIFIKACE POŠKOZENÍ ZDRAVÍ - dle přílohy č. 3 nařízení vlády			Snížení v %
Slovní označení poškození zdraví	Číslo položky	Počet bodů	5 4, od st 5*
			
			
			
			
			
			
			
			
			
			
			
*§ 4, odts. 5 Bylo ztížení společenského uplatnění způsobeno jíž předchozími změnami zdravotního stavu nesouvisejícími s poškození zdraví pracovním úrazem?
\ Ano    |~| Ne
Pokud ANO
a) o jaké předchozí poškození zdraví se jedná:
b) jakého rozsahu byly tyto změny: i^J Lehkého rozsahu o 10%
Středního rozsahu o 20% Těžkého rozsahu o 30%
063
E. DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
Kdy došLo ke stabilizaci (ustálení) zdravotního stavu:
Jedná se o trvalé poškození zdraví a podle poznatků Lékařské vědy dalším Léčením nebo. Léčebně rehabilitační péčí nedojde ke zLepšení nebo stabilizaci zdravotního stavu?    |   | Ano    |   | Ne
Popište, v čem nastaLo zhoršení trvaLých následků poškození zdraví, které bylo již dříve ohodnoceno:
Jiná sděleni Lékaře
Poškozený je pravák
Poškozený je Levák
F. POUČENI
Proti tomuto posudku je možno podat dle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách návrh na jeho přezkoumání k poskytovateli, který posudek vydal, a to do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného převzetí. Zaměstnavatel, kterému byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání posudku podat do 10 pracovních dnů ode dne jeho předání, a to poskytovateli, který posudek vydal.
G. ZPRÁVU VYPRACOVAL
		
Ulice (místo), číslo popisné/orientační	Obec - dodací pošta	PSČ 1 1 1 1 1
Název oddělení	Číslo oddělení 1 1 1 1 1 1 1 1	Telefon 1 1 1 1 1 1 1 1
Za vypracování této zprávy byla poškozenému vyúčtována částka ve výši
Kč, kterou uhradil.
Razítko a podpis Lékaře