Formulář č. 19

                          Žádost o převedení odměny na konto v zahraničí

Příjmení a jméno žadatele:

Požadovaná měna v:

(3místný kód dle kurzovního lístku)

Plátce:                                                                       Příjemce (vlastník
bankovního účtu):

JAMU                                                                        Jméno: …………………………….

Beethovenova 2                                                         Adresa: …………………………….

662 15, Brno, ČR                                                                  …………………………….

č.ú.: 27-0493900217/0100                                        Stát: ……………………………….


Číslo účtu příjemce:                                                Banka příjemce:

IBAN: ……………………………….                      Název: …………………………….

SWIFT CODE: ………………………                     Adresa: ……………………………


……………………………

                                                                                   Stát:
……………………………….

Důvod a výše platby:


Žadatel potvrzuje svým podpisem:

·        že souhlasí s převodem odměny dle podmínek uvedených v LS, DPP, DPČ na konto v zahraničí
ve výše uvedené měně,

·        že poplatky vzniklé v souvislosti s převodem odměny u finančního ústavu v zahraničí uhradí
na svoje náklady.


V Brně dne ………………..


………………………………..                                             …….…………………………….

         podpis žadatele                                                             podpis
odpovědného zaměstnance