Právnická osoba vykonávající činnost školy nebo školského zařízení (název, sídlo, IČ): Janáčkova akademie múzických umění v Brně Beethovenova 650/2 662 15 Brno IČ: 62156462 ZÁZNAM O ÚRAZU STUDENTA Název součásti JAMU v Brně: 1. Jméno, popř. jména, a příjmení zraněného: Datum narození zraněného: Adresa místa trvalého pobytu zraněného: Adresa pro doručování: Jiný kontakt (telefon, fax, e-mail): 2. Hodina den měsíc rok vzniku úrazu Místo, kde k úraz došlo Zraněná část těla 3. Šlo o úraz smrtelný? Datum úmrtí: 4. Popis události: Popis činnosti: výuka jiná činnost 5. Kdo a jak vykonával dozor v době úrazu? 6. Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (jméno, popř. jména, příjmení, adresa místa trvalého pobytu této osoby), či vznikl následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat? Podpis zraněného (umožňuje-li to jeho stav): Datum sepsání záznamu o úrazu: Jméno, popř. jména a příjmení a podpisy svědků: Podpis zaměstnance odpovědného za výuku, razítko: 7. Pojistné plnění má být zasláno: a) na účet poškozeného č.: ........................................................................................ b) složenkounaadresu: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Pozn.: Tiskopis Záznam o úrazu studenta vyplňuje pedagogický dozor