1
Čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti účastníka a souhlas
plnoletého účastníka nebo zákonného zástupce nezletilého1
Jméno účastníka
Datum narození
Jméno zákonného zástupce
Kontaktní údaje účastníka staršího 18 let nebo zákonného zástupce (mail, telefon)
Tímto prohlašuji, že jsem nebo můj syn/moje dcera je zdravotně způsobilý k účasti na
programu #buďjamák a netrpí žádným zdravotním omezením, které by mohlo
ovlivnit jeho účast. Pokud ano, prosím zakroužkujte:
Epilepsie
Diabetes
ADHD
Poruchy autistického spektra
Jiné ...........................................................................................................................................
Potvrzuji, že můj syn/dcera nemá nebo nemám od lékaře nařízené pohybové omezení.
Pokud ano, prosím uveďte:
......................................................................................................................................................................
Přikládám kopii přední strany karty pojištěnce:
1 nehodící se údaje škrtněte v celém dokumentu podle toho, podává-li přihlášku zletilý účastník nebo
zákonný zástupce nezletilého
2
Souhlas se zpracováním osobních údajů – pořizování mediálních záznamů
Souhlasím/nesouhlasím s pořizováním obrazových snímků, obrazových a zvukových
záznamů přihlášeného účastníka programu #buďjamák.
Souhlasím/nesouhlasím se zpracováním osobních údajů účastníka.
Poučení k nakládání s osobními údaji
Správce osobních údajů : Janáčkova akademie múzických umění v Brně
Beethovenova 650/2, 66215 Brno IČ:62156462
Zpracovatel: Anna Lahodová lahodova@jamu.cz
Berit Blumaierová berit@post.jamu.cz
Kontakt na pověřence pro ochranu osobních údajů: advokacie@oou.cz
Uvedené osobní údaje budou použity výhradně pro zajištění účasti jmenovaného
na programu #buďjamák a zasílání informací o programu. Mediální záznamy (v
případě souhlasu vyjádřeného výše) budou použity výhradně pro účely
informování a propagace. Všechny osobní údaje budou používány po dobu 5 let
od doručení přihlášky. Po uplynutí této doby budou smazány. Osobní údaje
nebudou předávány třetím stranám.
Poučení o právech:
● máte právo požadovat přístup k osobním údajům týkajícím se Vaší osoby
a osoby dítěte, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování,
dále máte právo vznést námitku proti zpracování těchto osobních údajů
● máte právo podat stížnost dozorovému orgánu (Úřad pro ochranu
osobních údajů) v případě, že se domníváte, že zpracování údajů probíhá
v rozporu s právními předpisy
● máte právo souhlas se zpracováním osobních údajů (pořizování
mediálních záznamů) kdykoli odvolat, aniž by za to hrozila jakákoliv
sankce či znevýhodnění, a to oznámením na elektronickou adresu
info.jamu@jamu.cz, případně jinou formou na kontaktní údaje správce
osobních údajů. Zákonnost zpracování údajů před odvoláním souhlasu
tím není dotčena.
Datum a podpis zákonného zástupce nebo účastníka staršího 18 let:
Podpisem a odesláním potvrzuji správnost uvedených údajů a přihlašuji závazně
své dítě/sebe do programu #buďjamák - 19. - 23. 8. 2024
3
Žádost o pokrytí nákladů na účast v programu #buďjamák
19.-23.8.2024
Motivační dopis
Žádám o osvobození od poplatku z následujících důvodů:
Datum
Jméno
Podpis