#buď jamák
Čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti účastníka a souhlas plnoletého účastníka nebo zákonného zástupce nezletilého1 Jméno účastníka
Datum narození
Jméno zákonného zástupce
Kontaktní údaje účastníka staršího 18 let a zákonného zástupce (mail, telefon)
Tímto prohlašuji, že jsem nebo můj syn/moje dcera je zdravotně způsobilý k účasti na programu #buďjamák a netrpí žádným zdravotním omezením, které by mohlo ovlivnit jeho účast. Pokud ano, prosím zakroužkujte: Epilepsie
Diabetes
ADHD
Poruchy autistického spektra
Jiné...........................................................................................................................................
Potvrzuji, že můj syn/dcera nemá nebo nemám od lékaře nařízené pohybové omezení. Pokud ano, prosím uveďte:
Přikládám kopii přední strany karty pojištěnce: Fotografie (průkazové foto):
1 nehodící se údaje škrtněte v celém dokumentu podle toho, podává-li přihlášku zletilý účastník nebo zákonný zástupce nezletilého
1
Souhlas se zpracováním osobních údajů - pořizování mediálních záznamů
Souhlasím/nesouhlasím s pořizováním obrazových snímků, obrazových a zvukových záznamů přihlášeného účastníka programu#buďjamák.
Souhlasím/nesouhlasím se zpracováním osobních údajů účastníka.
Poučení k nakládání s osobními údaji
Správce osobních údajů: Janáčkova akademie múzických umění v Brně Beethovenova 650/2, 66215 Brno 10:62156462
Zpracovatel: Anna Lahodová laliodova(«)jamu.cz
Kateřina Jebavá jebava (Sjamu.cz
Kontakt na pověřence pro ochranu osobních údajů: advokacie(S>oou.cz
Uvedené osobní údaje budou použity výhradně pro zajištění účasti jmenovaného na programu #bud jamák a zasílání informací o programu. Mediální záznamy (v případě souhlasu vyjádřeného výše) budou použity výhradně pro účely informování a propagace. Všechny osobní údaje budou používány po dobu 5 let od doručení přihlášky. Po uplynutí této doby budou smazány. Osobní údaje nebudou předávány třetím stranám.
Poučení o právech:
• máte právo požadovat přístup k osobním údajům týkajícím se Vaší osoby a osoby dítěte, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, dále máte právo vznést námitku proti zpracování těchto osobních údajů
• máte právo podat stížnost dozorovému orgánu (Úřad pro ochranu osobních údajů) v případě, že se domníváte, že zpracování údajů probíhá v rozporu s právními předpisy
• máte právo souhlas se zpracováním osobních údajů (pořizování mediálních záznamů) kdykoli odvolat, aniž by za to hrozila jakákoliv sankce či znevýhodnění, a to oznámením na elektronickou adresu info.jamu(«)jamu.cz, případně jinou formou na kontaktní údaje správce osobních údajů.Zákonnostzpracováníúdajůpředodvolánímsouhlasu tím není dotčena.
Datum a podpis zákonného zástupce nebo účastníka staršího 18 let:
Podpisem a odesláním potvrzuji správnost uvedených údajů a přihlašuji závazně své dítě/sebe do programu #buďjamák v roce 2022.
2
Žádost o pokrytí nákladů na účast pro sociálně znevýhodněné dítě za účelem účasti v programu ttbuďjamák pro rok 2022.
Žádám o osvobození odpoplatku z následujícího důvodu: (označte křížkem)
□
1. Průměrné měsíční příjmy spolu s příjmy osob s žadatelem společně posuzovaných (domácnost, ve které žije dítě úspěšně zaregistrované do školního roku 2020/2021 podle §3 a §4 zák. č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu v platném znění, nepřesáhly v minulých 3 měsících (leden, únor, březen 2022) životní minimum stanovené citovaným zákonem
□
2. Oba rodiče dítěte jsou cizinci. Dítě nemá dostatečné české zázemí. Je znevýhodněné při svém vzdělávání z důvodu nedostatečné znalosti vyučovacího jazyka. Mateřský jazyk je odlišný od vyučovacího jazyka.
□
3. Dítě je umístěno mimo rodinu (v pěstounské péči, v dětském domově, či SOS vesničce).
Datum:
Jméno: Podpis: