https://lh6.googleusercontent.com/mBr8ftsJJauZ41dx-HwM66iYgmV_a8tECsbxtNjPlY0qnvWPWFrH3ZsftZN2i2yEb _m_016jGk1aCTV3eU6eTErLz_hbygnC4TyzPb3mTAM2U-c50yMJIb1viPdRd-vm-hXa-5ZaRpcxyVoJ4g Čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti účastníka a souhlas plnoletého účastníka nebo zákonného zástupce nezletilého^^[1] Jméno účastníka Datum narození Jméno zákonného zástupce Kontaktní údaje účastníka staršího 18 let nebo zákonného zástupce (mail, telefon) Tímto prohlašuji, že jsem nebo můj syn/moje dcera je zdravotně způsobilý k účasti na programu #buďjamák a netrpí žádným zdravotním omezením, které by mohlo ovlivnit jeho účast. Pokud ano, prosím zakroužkujte: Epilepsie Diabetes ADHD Poruchy autistického spektra Jiné ................................................................................................... ........................................ Potvrzuji, že můj syn/dcera nemá nebo nemám od lékaře nařízené pohybové omezení. Pokud ano, prosím uveďte: ................................................................................................... ................................................................... Přikládám kopii přední strany karty pojištěnce: Souhlas se zpracováním osobních údajů – pořizování mediálních záznamů Souhlasím/nesouhlasím s pořizováním obrazových snímků, obrazových a zvukových záznamů přihlášeného účastníka programu #buďjamák. Souhlasím/nesouhlasím se zpracováním osobních údajů účastníka. Poučení k nakládání s osobními údaji Správce osobních údajů : Janáčkova akademie múzických umění v Brně Beethovenova 650/2, 66215 Brno IČ:62156462 Zpracovatel: Anna Lahodová lahodova@jamu.cz Berit Blumaierová berit@post.jamu.cz Kontakt na pověřence pro ochranu osobních údajů: advokacie@oou.cz Uvedené osobní údaje budou použity výhradně pro zajištění účasti jmenovaného na programu #buďjamák a zasílání informací o programu. Mediální záznamy (v případě souhlasu vyjádřeného výše) budou použity výhradně pro účely informování a propagace. Všechny osobní údaje budou používany po dobu 5 let od doručení přihlášky. Po uplynutí této doby budou smazány. Osobní údaje nebudou předávány třetím stranám. Poučení o právech: ● máte právo požadovat přístup k osobním údajům týkajícím se Vaší osoby a osoby dítěte, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, dále máte právo vznést námitku proti zpracování těchto osobních údajů ● máte právo podat stížnost dozorovému orgánu (Úřad pro ochranu osobních údajů) v případě, že se domníváte, že zpracování údajů probíhá v rozporu s právními předpisy ● máte právo souhlas se zpracováním osobních údajů (pořizování mediálních záznamů) kdykoli odvolat, aniž by za to hrozila jakákoliv sankce či znevýhodnění, a to oznámením na elektronickou adresu info.jamu@jamu.cz, případně jinou formou na kontaktní údaje správce osobních údajů. Zákonnost zpracování údajů před odvoláním souhlasu tím není dotčena. Datum a podpis zákonného zástupce nebo účastníka staršího 18 let: Podpisem a odesláním potvrzuji správnost uvedených údajů a přihlašuji závazně své dítě/sebe do programu #buďjamák ve školním roce 2023/2024 Žádost o pokrytí nákladů na účast v programu #buďjamák pro rok 2023/2024 Motivační dopis Žádám o osvobození od poplatku z následujících důvodů: Datum Jméno Podpis ________________________________ [1] nehodící se údaje škrtněte v celém dokumentu podle toho, podává-li přihlášku zletilý účastník nebo zákonný zástupce nezletilého